Aanvraagformulier accreditatie nascholing Huisartsen (cursussen) (GAIA)

Aanvraagformulier ter verkrijging van accreditatie voor een nascholing die voldoet aan de eisen van de instellingsaccreditering Federatie WDH Midden Nederland afgegeven door het Accreditatie Bureau Cluster 1 (ABC1) van de KNMG.

Na het invullen en versturen van dit formulier ontvangt u per mail een kopie.

Voor vragen: n.wools@huisartsenkringtwente.nl

(Dit formulier is gebaseerd op de gegevens die het GAIA systeem vraagt)

Klik hier voor de CGR (Gedragscode Geneesmiddelenreclame) voorwaarden.

Klik hier voor de TOELICHTING op invullen vraag COMPETENTIES.

Bestaat de nascholing uit meerdere bijeenkomsten? (bv. een meerdaagse nascholing) * :

Ja Nee

Titel nascholing * :

Omschrijving leerdoelen * :

Locatie * :

Datum van de bijeenkomst * :

Tijd (bv. 17.00-20.00 uur) * :

Eventuele opmerkingen :

Soort nascholing (aankruisen wat van toepassing is) * :

Verklaring dat deze nascholing vakinhoudelijk is en NIET valt onder Algemene bij- en nascholing * :

Ik verklaar dat dit een vakinhoudelijke nascholing betreft.

Verklaring dat u akkoord gaat met de‘Algemene Voorwaarden bij aanvraag tot accreditatie van nascholing’ van het Accreditatie Overleg * :

Ik ga akkoord met de ‘Algemene Voorwaarden bij aanvraag tot accreditatie van nascholing’ van het Accreditatie Overleg.

Verklaring gebruik disclosure sheet. * :

Ik verklaar dat alle sprekers van deze nascholing de disclosure sheet tonen voordat zij aan de inhoudelijke presentatie beginnen.

Verklaring dat u akkoord gaat met de Aanvullende voorwaarden van het College voor Accreditatie Huisartsen. * :

Ik ga akkoord met de ‘Standaardvoorwaarden’ van het College voor Accreditatie Huisartsen.

Afhankelijk van door vereniging of beroepsgroep gestelde voorwaarden bent u verplicht presentie van deelnemers uiterlijk 2 maanden na afloop van de nascholing in GAIA te registreren. * :

Ik ga akkoord met het invoeren van de presentie in GAIA uiterlijk 2 maanden na afloop van de nascholing.

Programma (s.v.p. bijvoegen digitaal) :

Complete nascholingsmateriaal * :

Ja Nee, nog niet beschikbaar (nasturen naar n.wools@huisartsenkringtwente.nl)

Zo ja, bijvoegen :

Extra bijlage t.b.v. accreditatiecommissie * :

Ja Nee, nog niet beschikbaar (nasturen naar n.wools@huisartsenkringtwente.nl)

Zo ja, bijvoegen :

Website met informatie :

Beoogd aantal deelnemers * :

Inschrijfgeld per deelnemer * :

Aanvullende toelichting op inschrijfgeld :

Aantal scholingsuren exclusief pauzes * :

Is de cursus een blended learning? * :

Ja Nee

Is deze cursus al eerder geaccrediteerd? * :

Ja Nee

Zo ja, door welke wetenschappelijke vereniging/beroepsgroep :

Leden van de organisatiecommissie * :

Leden en voorzitter van de programmacommissie * :

Is de nascholing een duo-nascholing voor huisarts/doktersassistente? * :

Ja Nee

Overigen die tot de doelgroep behoren (artsen en/of niet artsen) * :

Wordt er literatuur verstrekt? * :

Ja Nee

Zo ja, bijvoegen :

Leggen deelnemers van de nascholing een schriftelijke toets af? * :

Nee
Ja, alleen aan het begin
Ja, alleen bij het einde
Ja, zowel bij het begin als einde

Is deze nascholing (mede)gefinancierd door het bedrijfsleven? * :

Ja Nee

Wordt deze nascholing (mede)gefinancierd door het bedrijfsleven voor meer dan € 2.500,-? * :

Ja Nee

Wordt deze nascholing (mede)gefinancierd door het bedrijfsleven voor meer dan 25% van de begroting? * :

Ja Nee

Zo ja, naam sponsor(s) :

Inhoudelijke voorwaarden sponsor(s) :

Voorwaarden CGR * :

Ik verklaar dat de nascholing voldoet aan de voorwaarden van de Stichting Code Geneesmiddelen Reclame (CGR).

Verzoektekst voor accreditatie :

Medisch handelen :

Communicatie :

Samenwerking :

Organisatie en financiering :

Maatschappelijk handelen en preventie :

Kennis en wetenschap :

Professionaliteit en kwaliteit :

Naam en voorletters aanvrager * :

e-mailadres aanvrager :

LHV - Huisartsenkring Twente

Sabina Klinkhamerweg 21
7555 SK Hengelo
(Ambiq gebouw, tweede verdieping)

Telefoon:074 256 83 31
Fax:074 291 75 35
E-mail:info@huisartsenkringtwente.nl

Alle contactgegevens

Doelgroepen
Huisartsen
Doktersassistenten
POH
Overige doelgroepen
Partners
Aanbod derden

WDH-commissies
KCHT
WDH Almelo
WDH Enschede
WDH Midden-Twente

Overige informatie
Sitemap
Disclaimer
Algemene voorwaarden
Klachtenregeling
Privacyverklaring